INVESTIGACIÓN DEL FRAUDE EN SINIESTROS DE SEGUROS

Año: 2004
Edición: 1°
Páginas: 384

Esta obra esta dedicada especialmente a los liquidadores de siniestros, pioneros en la investigación de fraudes de seguros.

Este tema se ha desarrollado en cuatro obras, la primera da lugar a esta introducción, orientadas a la comprensión de esta especialidad relativamente nueva en el mundo hispano.

La Primera se enfoca directamente a la metodología del conocimiento sistemático del delito llamado fraude.

La Segunda está dirigida a la investigación técnica de campo pericias, procurando la captación de los sucesos a fin de evitar que el fraude se consume.

La Tercera presenta investigación más complejas del seguro que alto riesgo social y pericias resueltas con análisis científico.

La Cuarta, es la obra que cierra la colección donde se transcriben a modo de crónicas periodísticas, cuatrocientas investigaciones de siniestros cubriendo todos los riesgos de una compañia de seguros.

Si consideramos en fraude como un delito materializando en maniobras de engaño, inexactitud conciente, abuso de confianza, etc, es precisamente en la investigación de este delito donde más se interrelaciona el saber criminalístico, al amalgamar formas globales de las frases de la investigación criminal.

La investigación ofrece en la práctica la instrumentación necesaria para anteponer la legalidad al fraude, en todas sus manifestaciones, con el objeto de anular el delito manifestado en contra de los intereses de las compañias de seguros y otras empresas.

Las técnicas criminalísticas representan hoy el aporte científico más idóneo para la investigación de siniestros fraudulentos, pues sus herramientas conllevan a la observación analítica y pericial en pos de la evidencia y prueba física en última instancia.

Se basa en efectuar estudios e investigaciones en materia de situaciones y hechos delictivos mediante métodos y técnicas de identificación de las personas involucradas y de los elementos inplicados. Realizar estudios investigaciones y asesoriamientos referidos a la prevención del delito. Verificar la la identificación de armas de fuego. Efectuar peritages acerca de la identificación de personas involucradas en un delito de los elementos implicados en el mismo. Detectar falsedad documentales y peritar toda clase de fraude. Asimismo, se los designa como expertos en accidentología, toxicología, fotografía pericial, y entienden en Derecho penal, procesal penal, y medicina legal.

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Descripción

ÍNDICE GENERAL

 INTRODUCCIÓN 21

CAPÍTULO I EL FRAUDE EN EL SEGURO

1. El Fraude 21
2. La dimensión del fraude en el seguro 23
3. El entorno del crecimiento delito de fraude en el seguro 25
La opinión pública 25
4. El entorno social 26
5. Los asegurados 28

CAPÍTULO II EL FRAUDE

1. Sus causas en general 31
2. Sus causas en seguros de autos 32
a) Suscripción del contrato 33
b) Hechos relacionados con el siniestro 33
c) Hechos relativos a las circunstancias del siniestro 33
d) Hechos relativos al valor del vehículo 33
e) Hechos relativos al estado del vehículo recuperado 34
f) Hechos relativos al contrato firmado 34
g) Hechos relativos al comportamiento del asegurado después del robo 34
3. Sus causas en seguros de vida 35
4. La lucha contra el fraude 37
5. Formas del delito de fraude 40
a) Preparación del fraude al seguro al estructurar el contrato 40
b) Suma asegurada excesiva 40
c) Doble seguro 41
d) Ocultación de circunstancias existentes 41
e) Conversión de un año amparado en un siniestro de seguro 41
f) Siniestro ficticio 42
g) Provocación intencionada del siniestro. El asegurado como autor del delito 42
h) Terceros como autores del delito 42
i) Fraude en el ajuste de siniestro 42
j) Fraude al asegurador de una tercera persona 43

 

CAPÍTULO III
MODALIDADES MÁS FRECUENTES DE FRAUDE

 

45
1. Enumeración 45
2. Modalidades específicas en automotores 46
3. Modalidades específicas generales 47
4. Modalidades específicas en vida 47
5. Accidente riesgo de trabajo (ART) 47
6. Perfil del delincuente y móvil del delito 48
7. Medidas defensivas 50
a) Capacitación de suscripciones. Principios de suscripción 52
b) Enjuiciamiento del riesgo 52
c) Estructuración del contrato 53
8. El ajuste “regular” de siniestros 54
a) Tramitación “especificada” de siniestros 56
b) Rentabilidad UIE (unidad investigación especial) 57
c) La formación de archivos de datos 57

 

CAPÍTULO IV
INDICADORES DE FRAUDE MÁS FRECUENTES

 

1. Generalidades 59
2. Responsabilidad civil 60
3. Automotores 62
4. Robo 64
5. Incendios 66
6. Civil privado 68
7. Indicadores que presentan pautas filtro 69
8. Indicadores puntuales 76
9. Explicación del presente capítulo 87

 

CAPÍTULO V
EL INVESTIGADOR DE FRAUDE

 

1. Investigador criminalístico 119
2. Investigador de fraude en los seguros 120
3. Investigador de fraude 122
4. Código de ética de los investigadores 125
5. Objetivos de investigador 126
6. Funciones del investigador 126
7. Responsabilidades del investigador 127
8. Perfil del investigador 128
9. Papel de investigadores y liquidadores 129
10. Investigadores contra liquidadores 131
11. Cómo funciona la investigación 132
12. Requisitos del investigador de fraudes o liquidador 134

 

CAPÍTULO VI
LA INVESTIGACIÓN

 

1. Origen de la investigación criminal 137
2. Plan de investigación 139
3. Proceso de las averiguaciones 140
4. Plan de averiguación 142
a) Interrogantes básicos 142
b) Fuentes 142
c) Forma 143
d) Oportunidad 143
5. Ejecución de la averiguación 144
Informe 144
6. Fuentes documentales 145
a) Fuentes públicas 145
b) Fuentes privadas 146
c) Fuentes oficiales 146
d) Datos primarios 147
f) Guía de datos primarios 148
7. La investigación específica en los fraudes de seguros 149
8. Objetivos de la investigación 150
a) Naturaleza de la investigación 151
b) Alcance de la investigación 151
9. Formas de la investigación 152
Evaluación de responsabilidad 152
10. Elementos útiles ante el fraude de seguros 155
Recomendaciones previas 156
11. Seguros contra incendio 158
Medidas defensivas en el siniestro de incendio 159
12. Medidas técnicas del seguro 161
13. Seguros de robo y de expropiación 164
Medidas defensivas en el seguro de robo 166
Principios de suscripción, enjuiciamiento de riesgos y estructuración del contrato 166
14. Seguros de daño por aguas 168
15. Rotula de cristales 169
16. Otros 170
a) Seguro de tempestad y granizo (para edificios) 170
b) Los ramos del seguro seguro agrícola 170
17. Siniestros y accidentes provocados 171
a) Esclarecimientos de siniestros 171
b) Robo simulado 172
c) Robo simulado de piezas 172
d) Daño simulado de rotula de cristales 172
e) Oros daños 173
18. Medidas preventivas en hurto total  de automotores 173
Robo de repuestos y rotula de cristales 175
19. Accidentes provocados 176
a) Accidentes normales 176
b) Otras modalidades 176
c) Accidentes intencionales 177
d) Accidentes confabulados 177
e) Accidentes manipulados 178
f) Reclamos manipulados 178
g) Medidas defensivas 180
h) Aclaraciones 181
20. Defraudación de primas en el seguro de automóviles 183
a) Medidas preventivas 183
b) Medidas defensivas 186
21. Transporte marítimo 187
a) Seguros de transporte marítimo 187
b) Fraude de documentos en accidentes marítimos 188
c) Otros ramos del seguro de transporte 189
d) Medidas defensivas 189
22. Riesgos marítimos 190
a) Enjuiciamiento de riesgos y generalidades tomando como ejemplo al asegurador de seguros marítimos 190
1. Riesgo subjetivo : el asegurado 190
2. Riesgo subjetivo: terceros 190
b) Inspección del riesgo: bienes 191
c) Estructuración del contrato 194
d) Ajuste y aclaración de siniestro 195
e) Seguro de equipaje 197
23. Chequeos globales de las investigaciones según ítems 198
a) Chequeo previo 198
b) Chequeo general 198
c) Chequeo del siniestro 199
d) Chequeo operativo 200
e) Chequeo en casos de hurto o robo de automotores 201
f) Chequeo de robo en comercios y viviendas. Investigación de fraude 202

 

CAPÍTULO VII
DE LAS ENTREVISTAS

6. Técnicas de la entrevista según el entrevistado 215
7. El entrevistador 215
a) Conducta del entrevistador 216
b) Conclusiones 217
c) Recomendaciones finales para el entrevistador de seguros 217
8. Entrevistas a clientes de seguros 218
a) Ordenar la entrevista 219
1. Los testigos 219
2. El entrevistador 220
3. El sujeto de la entrevista 221
b) Algunas consejos útiles 222
c) Parangón entre la entrevista y la ciencia 224
d) Mantenimiento del control de sí mismo 225
e) Mantenimiento de la perspectiva adecuada 226
f) La fe en sí mismo 226
9. Cualidades de un entrevistador 227
a) Conocimiento detallado y confianza en el producto 228
b) Agradabilidad hacia el cliente 229
c) Desarrollo de un interés en el testigo previamente al comienzo de la entrevista 229
d) Elogios al cliente 230
e) Actitud mental adecuada 230
f) Venderse así mismo 231
10. Declaraciones telefónicas 232
a) Calidades de la conversación telefónica 232
1. Audibilidad 232
2. Coherencia 233
3. Objetividad 233
4. Integridad 233
b) Preparación de las preguntas 233
c) Explicación del formato 233
d) Pertinencia 234
11 Las entrevistas y sus técnicas 234
a) Pruebas de culpabilidad o inocencia 235
b) Preguntas inductoras de tensión 240
c) Comentarios encaminados a lograr la confesión 242
d) Sospechosos mendaces y poco inclinados a cooperar 243
e) Contraataques y respuestas 245
f) Tomas de confesión 246
g) Conclusiones sobre las entrevistas 246

 

CAPÍTULO VIII
OTROS MÉTODOS PARA ENTREVISTAS

 

1. Introducción a los temas 247
a) El lenguaje del cuerpo y la “kinesia” 248
b) ¿Existe un lenguaje de las piernas? 250
c) La comunicación humana 252
d) La comunicación en el hombre 254
e) Características de la comunicación verbal y no verbal 254
f) Papel del lenguaje no verbal en el proceso total de la comunicación 256
g) Actitudes corporales que manifiestan gusto y disgusto 257
h) La postura corporal 258
i) El lenguaje de la cara 259
j) Las expresiones faciales emocionales 260
k) La posibilidad de engañar 263
l) El lenguaje de la mirada 264
m) Actitudes que se manifiestan a través de los ojos 264
n) La mirada en la interrelación 265
ñ) Expresión de emociones 266
o) La pupila y las emociones más secretas 266
p) La personalidad a través de los gestos 268
1. Importancia del gesto y la edad 268
2. Distintas categorías de los gestos 269
3. Lo que nos dicen ciertos gestos 270
4. La personalidad de los gestos 271
q) Estereotipo y prejuicios 272
2. El idioma del cuerpo y la observación aplicados a la entrevista 273
3. Ver y observar 274
4. Conceptos de carácter general que rigen la observación 275
5. Psicología de la observación 277
a) Atención involuntaria 277
b) Atención voluntaria 279
c) Atención habitual 279
d) Factores que influyen en la atención 279
e) Factores que influyen en la percepción 280
f) Factores que gobiernan el informe 281
6. Análisis del cuerpo para la detección de sospechosos 281
7. Espacios territoriales 284
8. Las conductas sospechosas 285
9. Características de la conducta de un sospechoso 288
10. Instrumentos al servicio del investigador 291
11. El lenguaje corporal en la entrevista de la investigación 292
12. El perfil del mentiroso 293
a) Actitud 294
b) Postura 294
c) Cambios de postura significativos 295
d) Gestos 295
e) Contacto visual 295
f) Comportamiento virtual 295
g) El engaño 296
h) Marco teórico. Rol social de la mentira 296
i) Tipo de mentira 297
j) Mentira y personalidad 297
k) Frecuencia de la mentira 298
l) Detección del engaño 298
m) El engaño 298
13. Diez reglas básicas para entrevistas de investigación 300
14. Habilidades sutiles para la construcción de relaciones utilizando programación neurolingüística en el cuarto de la entrevista 301
Entendiendo la programación neurolingüística 302
15. El fraude en el mercado de seguros. Nueva herramienta para detectarlo. La programación neurolingüística y la prevención de fraudes. Una entrevista eficaz. 307
a) La problemática: investigación de siniestros versus “marketing” 308
b) La solución. Una nueva herramienta 308
c) La programación neurolingüística, un nuevo camino para la excelencia 309
1. Orígenes 309
2. Fuentes contextuales 310
3. Filtros: herramientas para el cambio 311
4. Aplicaciones 311
5. PNL es una actitud 312
6. PNL es una metodología 312
7. PNL es una tecnología 312
8. El sistema “brain way research” 313
9. El movimiento de nuestros ojos 313
10. El sistema de preguntas 315
I. ¿Qué hacemos cuando nos damos cuenta? 315
II. ¿Dónde aplicamos este sistema? 315
III. ¿Cuál es la efectividad? 316
11. La entrevista eficaz 316
12. El metamodelo. Darle sentido a las palabras 316
13. Decir todo. La estructura profunda 317
14. Reconexión del lenguaje con las experiencias por intermedio del metamodelo 317
15. Sintonías y acompasamiento. Técnica del espejo en la relación 318
I. Sintonía 318
II. La sincronización en la postura 319
III. La sincronización de los gestos de nuestro interlocutor 320
IV. La sincronización de la voz 320
V. Conclusión 320

 

CAPÍTULO IX
EL INFORME DE INVESTIGACIÓN

 

1. Informe de las investigaciones realizadas 321
2. El informe pericial 322
3. El informe de investigación 322
a) Generalidades 322
b) Precauciones especiales a tener en cuenta 323
c) Distribución del informe 329
4. Clases de informe 329
a) Informe narrativo 329
b) Informe cronológico 330
c) Informe especializado 330
d) Informe con formato impreso 330
e) Informe combinado 331
f) Conclusiones 332
5. Anexos 332
6. Preparación del informe 333
7. Informe manuscritos fuera de la oficina 333
8. Informe narrativo empleado generalmente ante compañías de seguros 334
9. El informe del fraude 336

 

CAPÍTULO X
LEGISLACIÓN RELATIVA A LOS SEGUROS

1. Introducción 337
2. Basamento legal para rechazar un siniestro fraudulento 338
3. El dolo en el derecho penal 340
4. El dolo en el derecho civil 340
5. El dolo en la ley de seguros 341
6. Estafa en el seguro 342
7. Culpa grave 343
8. Casos indemnizables relacionados al contrato 343
9. No indemnización de los perjuicios 344
10. Obligaciones y cargas del asegurado 347

 

APÉNDICE DE MODELOS

MODELO N° 1. Modelo tipo de informe de fraude 353
MODELO N° 2. Ejemplo práctico de un informe por choque de automotor 355

 

APÉNDICE LEGISLATIVO

LEY 17.418. De seguros (parte pertinente) 363
LEGISLACIÓN VIGENTE RELATIVA A SEGUROS 379

 

BIBLIOGRAFÍA 381

 

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