Descripción
ÍNDICE GENERAL
INTRODUCCIÓN | 21 |
CAPÍTULO I EL FRAUDE EN EL SEGURO
1. | El Fraude | 21 |
2. | La dimensión del fraude en el seguro | 23 |
3. | El entorno del crecimiento delito de fraude en el seguro | 25 |
La opinión pública | 25 | |
4. | El entorno social | 26 |
5. | Los asegurados | 28 |
CAPÍTULO II EL FRAUDE
1. | Sus causas en general | 31 |
2. | Sus causas en seguros de autos | 32 |
a) Suscripción del contrato | 33 | |
b) Hechos relacionados con el siniestro | 33 | |
c) Hechos relativos a las circunstancias del siniestro | 33 | |
d) Hechos relativos al valor del vehículo | 33 | |
e) Hechos relativos al estado del vehículo recuperado | 34 | |
f) Hechos relativos al contrato firmado | 34 | |
g) Hechos relativos al comportamiento del asegurado después del robo | 34 | |
3. | Sus causas en seguros de vida | 35 |
4. | La lucha contra el fraude | 37 |
5. | Formas del delito de fraude | 40 |
a) Preparación del fraude al seguro al estructurar el contrato | 40 | |
b) Suma asegurada excesiva | 40 | |
c) Doble seguro | 41 | |
d) Ocultación de circunstancias existentes | 41 | |
e) Conversión de un año amparado en un siniestro de seguro | 41 | |
f) Siniestro ficticio | 42 | |
g) Provocación intencionada del siniestro. El asegurado como autor del delito | 42 | |
h) Terceros como autores del delito | 42 | |
i) Fraude en el ajuste de siniestro | 42 | |
j) Fraude al asegurador de una tercera persona | 43 |
CAPÍTULO III
MODALIDADES MÁS FRECUENTES DE FRAUDE
45 | ||
1. | Enumeración | 45 |
2. | Modalidades específicas en automotores | 46 |
3. | Modalidades específicas generales | 47 |
4. | Modalidades específicas en vida | 47 |
5. | Accidente riesgo de trabajo (ART) | 47 |
6. | Perfil del delincuente y móvil del delito | 48 |
7. | Medidas defensivas | 50 |
a) Capacitación de suscripciones. Principios de suscripción | 52 | |
b) Enjuiciamiento del riesgo | 52 | |
c) Estructuración del contrato | 53 | |
8. | El ajuste “regular” de siniestros | 54 |
a) Tramitación “especificada” de siniestros | 56 | |
b) Rentabilidad UIE (unidad investigación especial) | 57 | |
c) La formación de archivos de datos | 57 |
CAPÍTULO IV
INDICADORES DE FRAUDE MÁS FRECUENTES
1. | Generalidades | 59 |
2. | Responsabilidad civil | 60 |
3. | Automotores | 62 |
4. | Robo | 64 |
5. | Incendios | 66 |
6. | Civil privado | 68 |
7. | Indicadores que presentan pautas filtro | 69 |
8. | Indicadores puntuales | 76 |
9. | Explicación del presente capítulo | 87 |
CAPÍTULO V
EL INVESTIGADOR DE FRAUDE
1. | Investigador criminalístico | 119 |
2. | Investigador de fraude en los seguros | 120 |
3. | Investigador de fraude | 122 |
4. | Código de ética de los investigadores | 125 |
5. | Objetivos de investigador | 126 |
6. | Funciones del investigador | 126 |
7. | Responsabilidades del investigador | 127 |
8. | Perfil del investigador | 128 |
9. | Papel de investigadores y liquidadores | 129 |
10. | Investigadores contra liquidadores | 131 |
11. | Cómo funciona la investigación | 132 |
12. | Requisitos del investigador de fraudes o liquidador | 134 |
CAPÍTULO VI
LA INVESTIGACIÓN
1. | Origen de la investigación criminal | 137 |
2. | Plan de investigación | 139 |
3. | Proceso de las averiguaciones | 140 |
4. | Plan de averiguación | 142 |
a) Interrogantes básicos | 142 | |
b) Fuentes | 142 | |
c) Forma | 143 | |
d) Oportunidad | 143 | |
5. | Ejecución de la averiguación | 144 |
Informe | 144 | |
6. | Fuentes documentales | 145 |
a) Fuentes públicas | 145 | |
b) Fuentes privadas | 146 | |
c) Fuentes oficiales | 146 | |
d) Datos primarios | 147 | |
f) Guía de datos primarios | 148 | |
7. | La investigación específica en los fraudes de seguros | 149 |
8. | Objetivos de la investigación | 150 |
a) Naturaleza de la investigación | 151 | |
b) Alcance de la investigación | 151 | |
9. | Formas de la investigación | 152 |
Evaluación de responsabilidad | 152 | |
10. | Elementos útiles ante el fraude de seguros | 155 |
Recomendaciones previas | 156 | |
11. | Seguros contra incendio | 158 |
Medidas defensivas en el siniestro de incendio | 159 | |
12. | Medidas técnicas del seguro | 161 |
13. | Seguros de robo y de expropiación | 164 |
Medidas defensivas en el seguro de robo | 166 | |
Principios de suscripción, enjuiciamiento de riesgos y estructuración del contrato | 166 | |
14. | Seguros de daño por aguas | 168 |
15. | Rotula de cristales | 169 |
16. | Otros | 170 |
a) Seguro de tempestad y granizo (para edificios) | 170 | |
b) Los ramos del seguro seguro agrícola | 170 | |
17. | Siniestros y accidentes provocados | 171 |
a) Esclarecimientos de siniestros | 171 | |
b) Robo simulado | 172 | |
c) Robo simulado de piezas | 172 | |
d) Daño simulado de rotula de cristales | 172 | |
e) Oros daños | 173 | |
18. | Medidas preventivas en hurto total de automotores | 173 |
Robo de repuestos y rotula de cristales | 175 | |
19. | Accidentes provocados | 176 |
a) Accidentes normales | 176 | |
b) Otras modalidades | 176 | |
c) Accidentes intencionales | 177 | |
d) Accidentes confabulados | 177 | |
e) Accidentes manipulados | 178 | |
f) Reclamos manipulados | 178 | |
g) Medidas defensivas | 180 | |
h) Aclaraciones | 181 | |
20. | Defraudación de primas en el seguro de automóviles | 183 |
a) Medidas preventivas | 183 | |
b) Medidas defensivas | 186 | |
21. | Transporte marítimo | 187 |
a) Seguros de transporte marítimo | 187 | |
b) Fraude de documentos en accidentes marítimos | 188 | |
c) Otros ramos del seguro de transporte | 189 | |
d) Medidas defensivas | 189 | |
22. | Riesgos marítimos | 190 |
a) Enjuiciamiento de riesgos y generalidades tomando como ejemplo al asegurador de seguros marítimos | 190 | |
1. Riesgo subjetivo : el asegurado | 190 | |
2. Riesgo subjetivo: terceros | 190 | |
b) Inspección del riesgo: bienes | 191 | |
c) Estructuración del contrato | 194 | |
d) Ajuste y aclaración de siniestro | 195 | |
e) Seguro de equipaje | 197 | |
23. | Chequeos globales de las investigaciones según ítems | 198 |
a) Chequeo previo | 198 | |
b) Chequeo general | 198 | |
c) Chequeo del siniestro | 199 | |
d) Chequeo operativo | 200 | |
e) Chequeo en casos de hurto o robo de automotores | 201 | |
f) Chequeo de robo en comercios y viviendas. Investigación de fraude | 202 |
CAPÍTULO VII
DE LAS ENTREVISTAS
6. | Técnicas de la entrevista según el entrevistado | 215 |
7. | El entrevistador | 215 |
a) Conducta del entrevistador | 216 | |
b) Conclusiones | 217 | |
c) Recomendaciones finales para el entrevistador de seguros | 217 | |
8. | Entrevistas a clientes de seguros | 218 |
a) Ordenar la entrevista | 219 | |
1. Los testigos | 219 | |
2. El entrevistador | 220 | |
3. El sujeto de la entrevista | 221 | |
b) Algunas consejos útiles | 222 | |
c) Parangón entre la entrevista y la ciencia | 224 | |
d) Mantenimiento del control de sí mismo | 225 | |
e) Mantenimiento de la perspectiva adecuada | 226 | |
f) La fe en sí mismo | 226 | |
9. | Cualidades de un entrevistador | 227 |
a) Conocimiento detallado y confianza en el producto | 228 | |
b) Agradabilidad hacia el cliente | 229 | |
c) Desarrollo de un interés en el testigo previamente al comienzo de la entrevista | 229 | |
d) Elogios al cliente | 230 | |
e) Actitud mental adecuada | 230 | |
f) Venderse así mismo | 231 | |
10. | Declaraciones telefónicas | 232 |
a) Calidades de la conversación telefónica | 232 | |
1. Audibilidad | 232 | |
2. Coherencia | 233 | |
3. Objetividad | 233 | |
4. Integridad | 233 | |
b) Preparación de las preguntas | 233 | |
c) Explicación del formato | 233 | |
d) Pertinencia | 234 | |
11 | Las entrevistas y sus técnicas | 234 |
a) Pruebas de culpabilidad o inocencia | 235 | |
b) Preguntas inductoras de tensión | 240 | |
c) Comentarios encaminados a lograr la confesión | 242 | |
d) Sospechosos mendaces y poco inclinados a cooperar | 243 | |
e) Contraataques y respuestas | 245 | |
f) Tomas de confesión | 246 | |
g) Conclusiones sobre las entrevistas | 246 |
CAPÍTULO VIII
OTROS MÉTODOS PARA ENTREVISTAS
1. | Introducción a los temas | 247 |
a) El lenguaje del cuerpo y la “kinesia” | 248 | |
b) ¿Existe un lenguaje de las piernas? | 250 | |
c) La comunicación humana | 252 | |
d) La comunicación en el hombre | 254 | |
e) Características de la comunicación verbal y no verbal | 254 | |
f) Papel del lenguaje no verbal en el proceso total de la comunicación | 256 | |
g) Actitudes corporales que manifiestan gusto y disgusto | 257 | |
h) La postura corporal | 258 | |
i) El lenguaje de la cara | 259 | |
j) Las expresiones faciales emocionales | 260 | |
k) La posibilidad de engañar | 263 | |
l) El lenguaje de la mirada | 264 | |
m) Actitudes que se manifiestan a través de los ojos | 264 | |
n) La mirada en la interrelación | 265 | |
ñ) Expresión de emociones | 266 | |
o) La pupila y las emociones más secretas | 266 | |
p) La personalidad a través de los gestos | 268 | |
1. Importancia del gesto y la edad | 268 | |
2. Distintas categorías de los gestos | 269 | |
3. Lo que nos dicen ciertos gestos | 270 | |
4. La personalidad de los gestos | 271 | |
q) Estereotipo y prejuicios | 272 | |
2. | El idioma del cuerpo y la observación aplicados a la entrevista | 273 |
3. | Ver y observar | 274 |
4. | Conceptos de carácter general que rigen la observación | 275 |
5. | Psicología de la observación | 277 |
a) Atención involuntaria | 277 | |
b) Atención voluntaria | 279 | |
c) Atención habitual | 279 | |
d) Factores que influyen en la atención | 279 | |
e) Factores que influyen en la percepción | 280 | |
f) Factores que gobiernan el informe | 281 | |
6. | Análisis del cuerpo para la detección de sospechosos | 281 |
7. | Espacios territoriales | 284 |
8. | Las conductas sospechosas | 285 |
9. | Características de la conducta de un sospechoso | 288 |
10. | Instrumentos al servicio del investigador | 291 |
11. | El lenguaje corporal en la entrevista de la investigación | 292 |
12. | El perfil del mentiroso | 293 |
a) Actitud | 294 | |
b) Postura | 294 | |
c) Cambios de postura significativos | 295 | |
d) Gestos | 295 | |
e) Contacto visual | 295 | |
f) Comportamiento virtual | 295 | |
g) El engaño | 296 | |
h) Marco teórico. Rol social de la mentira | 296 | |
i) Tipo de mentira | 297 | |
j) Mentira y personalidad | 297 | |
k) Frecuencia de la mentira | 298 | |
l) Detección del engaño | 298 | |
m) El engaño | 298 | |
13. | Diez reglas básicas para entrevistas de investigación | 300 |
14. | Habilidades sutiles para la construcción de relaciones utilizando programación neurolingüística en el cuarto de la entrevista | 301 |
Entendiendo la programación neurolingüística | 302 | |
15. | El fraude en el mercado de seguros. Nueva herramienta para detectarlo. La programación neurolingüística y la prevención de fraudes. Una entrevista eficaz. | 307 |
a) La problemática: investigación de siniestros versus “marketing” | 308 | |
b) La solución. Una nueva herramienta | 308 | |
c) La programación neurolingüística, un nuevo camino para la excelencia | 309 | |
1. | Orígenes | 309 |
2. | Fuentes contextuales | 310 |
3. | Filtros: herramientas para el cambio | 311 |
4. | Aplicaciones | 311 |
5. | PNL es una actitud | 312 |
6. | PNL es una metodología | 312 |
7. | PNL es una tecnología | 312 |
8. | El sistema “brain way research” | 313 |
9. | El movimiento de nuestros ojos | 313 |
10. | El sistema de preguntas | 315 |
I. ¿Qué hacemos cuando nos damos cuenta? | 315 | |
II. ¿Dónde aplicamos este sistema? | 315 | |
III. ¿Cuál es la efectividad? | 316 | |
11. | La entrevista eficaz | 316 |
12. | El metamodelo. Darle sentido a las palabras | 316 |
13. | Decir todo. La estructura profunda | 317 |
14. | Reconexión del lenguaje con las experiencias por intermedio del metamodelo | 317 |
15. | Sintonías y acompasamiento. Técnica del espejo en la relación | 318 |
I. Sintonía | 318 | |
II. La sincronización en la postura | 319 | |
III. La sincronización de los gestos de nuestro interlocutor | 320 | |
IV. La sincronización de la voz | 320 | |
V. Conclusión | 320 |
CAPÍTULO IX
EL INFORME DE INVESTIGACIÓN
1. | Informe de las investigaciones realizadas | 321 |
2. | El informe pericial | 322 |
3. | El informe de investigación | 322 |
a) Generalidades | 322 | |
b) Precauciones especiales a tener en cuenta | 323 | |
c) Distribución del informe | 329 | |
4. | Clases de informe | 329 |
a) Informe narrativo | 329 | |
b) Informe cronológico | 330 | |
c) Informe especializado | 330 | |
d) Informe con formato impreso | 330 | |
e) Informe combinado | 331 | |
f) Conclusiones | 332 | |
5. | Anexos | 332 |
6. | Preparación del informe | 333 |
7. | Informe manuscritos fuera de la oficina | 333 |
8. | Informe narrativo empleado generalmente ante compañías de seguros | 334 |
9. | El informe del fraude | 336 |
CAPÍTULO X
LEGISLACIÓN RELATIVA A LOS SEGUROS
1. | Introducción | 337 |
2. | Basamento legal para rechazar un siniestro fraudulento | 338 |
3. | El dolo en el derecho penal | 340 |
4. | El dolo en el derecho civil | 340 |
5. | El dolo en la ley de seguros | 341 |
6. | Estafa en el seguro | 342 |
7. | Culpa grave | 343 |
8. | Casos indemnizables relacionados al contrato | 343 |
9. | No indemnización de los perjuicios | 344 |
10. | Obligaciones y cargas del asegurado | 347 |
APÉNDICE DE MODELOS
MODELO N° 1. Modelo tipo de informe de fraude | 353 |
MODELO N° 2. Ejemplo práctico de un informe por choque de automotor | 355 |
APÉNDICE LEGISLATIVO
LEY 17.418. De seguros (parte pertinente) | 363 |
LEGISLACIÓN VIGENTE RELATIVA A SEGUROS | 379 |
BIBLIOGRAFÍA | 381 |
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